Las proteínas son moléculas muy complejas, en cuya composición elemental se encuentran siempre presentes el carbono, hidrógeno, oxígeno y nitrógeno. La mayoría de ellas también incluye en su composición el azufre y en algunas se observa además la presencia de fósforo, hierro, zinc, molibdeno, u otros elementos. Desde el punto de vista estructural, los elementos químicos que constituyen a las proteínas se encuentran distribuidos en bloques o unidades estructurales que se llaman aminoácidos, que unidos entre sí integran una estructura polimérica; las proteínas son fundamentalmente polímeros de aminoácidos.
Cuando la ingesta proteica proporciona los requerimientos mínimos diarios la producción de urea y otros compuestos nitrogenados disminuyen y como consecuencia se alcanza un balance nitrogenado neutro y menores niveles de nitrógeno ureico. Por otra parte si la ingesta proteica es inferior a las necesidades mínimas, la oxidación de aminoácidos no disminuye lo suficiente para alcanzar un balance nitrogenado neutro y conduce a pérdida de masa magra y la subsiguiente instauración de la desnutrición(con una adecuada ingesta calórica que prevenga la gluconeogénesis).
Por lo tanto las recomendaciones de proteínas están diseñadas para controlar la ingesta de proteínas en las primeras etapas de la ERC y está basada en el seguimiento a largo plazo de pacientes estables con ERC que han mantenido un estado nutricional adecuado (Grado de Recomendación A). Cuando la ingesta aporta un exceso de proteínas la acumulación de los productos de desecho es proporcional a la severidad de los síntomas urémicos, y constituye el principio básico por el cual la dieta no debería superar las necesidades de proteínas.
Ningún trabajo especifíca la ingesta proteica óptima que debe recomendarse en etapa conservadora, pero la mayoría emplea dietas con un contenido que oscila entre 0,6 y 0,8 g/kg/día (Nivel de Evidencia grado A). Los grupos de expertos recomiendan cifras similares, siempre que sea factible el cumplimiento y que la restricción proteica no implique una reducción en la ingesta energética total.
Una ingesta calórica adecuada (alrededor de 35 kcal/kg/día) ayuda a mantener el balance nitrogenado y evita el deterioro de parámetros nutricionales.
Es necesario cuantificar la cantidad de proteínas que la persona consume por medio de parámetros dietarios (anamnesis alimentaría, recordatorio 24h, etc.) y a partir de esto definir la aproximación terapéutica nutricional.
En personas bien nutridos en hemodiálisis y diálisis peritoneal aumentan los requerimientos, para mantener un balance de nitrógeno, siempre y cuando la ingesta de calorías sea adecuada, por lo menos 35 kcal/kg/día. Las personas con problemas nutricionales van a requerir hasta 1.5g/kg/día de proteínas con 45 kcal/kg/día incluyendo lo que absorben del líquido de diálisis. La forma ideal de valorarla es la encuesta dietética de 3 días, pero exige gran dedicación y personal especializado. Se suele usar la nPCR/nPNA, que refleja la ingesta proteica en condiciones de balance nitrogenado neutro (no es válida en situaciones de hipercatabolismo asociado).
Específicamente en el grupo de pacientes diabéticos, las guías de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomiendan (Grado de Recomendación B) la reducción de la ingesta de proteínas a 0.8-1 g/kg/día en estadios iniciales de enfermedad renal crónica (1,2 y 3) y de 0.8 g/kg/día en pacientes en estadios 4 y 5.
Es importante resaltar que los pacientes con ERC que presentan TFG <15 ml/min disminuyen ESPONTANEAMENTE su ingesta proteica a 0.5-0.6 gr/kg/día ó menos.
La observación de que este síntoma desaparece con el inicio de la terapia de reemplazo renal (TRR) sugiere que toxinas originadas por el metabolismo de proteínas en la dieta, serian rápidamente dializables y depuradas a través de las membranas de diálisis. Quiere decir que la intervención nutricional está orientada a lograr un aporte calórico y proteico adecuado que evite una desnutrición, las restricciones en extremo aumentan el riesgo de morbifortalidad.
Por HYOMAR ALIETTE SALDAÑA PALACIOS Nutricionista Dietista. P.U.J. Unidad Renal Sanitas. Organización Sanitas Internacional
